恍惚一年过去，第一轮4+7带量采购的余波未止，如今19个省市陆续响应，带量采购全国扩围执行在即，似乎又一次在行业内敲响了钟声。
药品集采扩围的“变与不变”
相比于第一轮“4+7”带量采购，全国扩围后又会掀起怎样的风浪？
11月2日下午，在由中国医药物资协会研究院政策研究所主办的“国家药品集中采购扩围实施政策座谈会”上，华中科技大学陈昊教授指出，4+7带量采购已经解决了药品降价这个大方向的问题，但是要保障药品长期供应的可持续性，要考虑到所有利益相关方的诉求，省再多钱没有药也是一个大的问题。
宣武医院药学部主任张兰也注意到了这个问题。她分享了一组4+7正式落地前后，氨氯地平通用药在11个城市医院采购量的数据。张兰表示，不管是中标的、还是没有中标的氨氯地平，在4+7之前，患者使用率是38%，4+7之后是39%。“从数据来看是让人欣慰的，之前我们担心，政策实施是否会给药物使用带来大的影响；4+7带量之后，会不会不止是中标品种不用了，原研不用了，甚至这个分子都不用了？这个数据说明还没有这种情况，但氨氯地平的整个销售额是大幅度下降，说明中标品种市场占有率是比较高的。”
张兰同时注意到，4+7正式落地后，整个的采购量是有波峰和波谷。价格可能会导致用量在一段时间内发生变化，但是医生处方行为或者患者用药行为可能在这种政策的波动之后，应该还是会根据用药的科学性，会回归到一个正常的状态。“一开始中标的那些，因为有价格优势，在4+7城市试点之后那一个季度就上去了，采购量从26%上升到31%。但是随着政策的实施逐渐又下来，基本上回到了政策实施之前的波动。”
划入4+7带量采购包括本次全国扩围的25个品种，都是从通过了一致性评价的仿制药对应的通用名药品中筛选来的，且多为慢病用药和常见用药。从以上数据可以看出，4+7带量采购的影响更多的是针对单个企业的某个产品，而对于同一品类的影响会比较小。
从国家层面来讲，医保局所有的出发点，最核心的就是要回归价值医疗，不仅是考虑医保基金的问题。最主要的通过这些政策去改变医疗的一些模式，改变医生的处方行为，并且25个品种执行下来已经看到了变化。
值得注意的是，根据国务院2019年1月17日发布的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，采购量为各试点年度药品总用量的60%—70%，而剩余用量，仍可采购其他价格适宜的挂网品种。联盟地区集中采购文件也表示，4+7扩围地区的首年约定采购量最多占首年约定采购量的70%，其中实际中选企业为1家的，约定采购量为首年约定采购量的50%，也就是说，25个4+7品种还剩下30%-50%不等的余量市场。
随着4+7全国扩围的正式落地，联盟采购地区约定采购量之外的余量市场如何处理？
中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾表示，在中国各地差异较大的现实环境下，一刀切的政策不可取，国家带量采购政策中有“余量市场份额”的规定正是考虑了市场需求的多元性和不平衡性，给医院、医生、患者适度的自由选择权，但余量市场机制一定是高性价比机制。余量也会给非中标企业机会，最起码得通过一致性评价。
中国药促会医药政策委员会副主任委员刘军帅表示，余量的问题是一个患者的选择问题，政府如何去引导患者选择合适的东西，是我们现在很重要的问题。日本做了十几年的仿制药替代教育，但我们没有这个基础，所以产生了一些问题。4+7带量采购，包括扩围很多的技术难点问题还会涉及到，国家医保应给地方医保一个改革空间，用一个开放的态度，基于质价关系和量价关系，通过医保支付价来调整。
19个省市响应 带量采购全国扩围在即
据E药经理人不完全统计，截至目前，已有海南、广东、湖南、吉林、河南、甘肃、安徽、湖北等19个省市或自治区发文确定了“4+7”扩围结果执行时间。各省正在密集进行带量采购的准备工作，包括制定具体措施、搭建采购平台、加强医务人员培训等，2019年底到2020年初，将全面开始执行国家试点扩围结果。
保证中选品种顺利入院并合理使用是决定带量采购全国扩围能否顺利实施的关键，多个省市明确优先使用中选药品，医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品规数量要求、药事委员会评审等为由限制中选药品进院。对不按规定采购、使用药品的医疗机构及不按规定使用药品的医务人员予以惩戒。
对于约定采购以外的剩余用量，多个省份明确规定各相关医疗机构仍可通过省级药品集中采购平台采购其他价格适宜的挂网品种。对于纳入试点扩围的25个通用名药品，同品种药品通过质量和疗效一致性评价的生产企业达到3家以上的，在确保供应的情况下，药品集中采购中不再选用未通过一致性评价的品种。
也有一些省份基于本地化，属地化的管理考虑，在国家4+7扩围政策的落地措施上，配合出台了具体的落地细则。
11 月 1 日，山西省医疗保障局发布《关于全面推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。通知显示，山西省将于 2019 年 12 月 1 日全面落实“4+7”全国扩围结果及相关配套政策，采购周期为1年。对于非中选品种采购及支付标准，山西省明确规定，2020年底前，同一通用名未中选的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药采购价高于中选价格，属于基本药物、医保甲类药品和抗癌药的，以采购价下调10%为支付标准；其他药品以采购价下调20%为支付标准；下调后低于中选价格的，以中选价格为支付标准。
10月23日，江西省政府常务会审议通过《江西省落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案》等重要文件。会议决定，全省所有公立医疗机构纳入国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围。鼓励医保定点社会办医疗机构、医保定点零售药店自愿参与。
在回款方面，吉林省规定，为确保按时回款，医保基金在总额预算的基础上，由各市（州）医保经办机构用医保基金按辖区内医疗机构约定采购量的50%所需金额，预付给辖区内公立医疗机构，采购周期过半或合同量执行过半时预付剩余45%，最后5%周转金在完成合同量后用于清算。